丙肝治疗:医生问答
治疗的选择丙型肝炎(HCV)在过去的几个月里发生了迅速的变化，而且随着美国食品和药物管理局(FDA)批准新的药物，这种变化将在未来几年继续发生。与此同时，最新的治疗指南已经发布，以跟上新的药物。我们邀请了芝加哥大学肝脏专家、最近发表了新的丙肝治疗指南的专家小组联合主席Donald Jensen博士来讨论当前和未来的治疗方法。
为什么近年来丙型肝炎病毒变得如此令人担忧?
我认为自从1989年首次发现丙型肝炎以来，丙型肝炎就一直令人担忧．我认为最近更有趣的是这么多人感染了丙型肝炎，可能已经感染了很多年，而这些感染人群中有很大一部分恰好是婴儿潮时期出生的人。1945年至1965年之间出生的人占美国丙型肝炎病毒携带者的75%。在美国，大约有390万到520万人感染了肝炎。
所以我认为，最近这种情况变得更加明显，部分原因是治疗方法越来越好，部分原因是美国疾病控制与预防中心(CDC)估计，只有不到50%的丙型肝炎患者被确诊或知道自己感染了丙型肝炎。在这些人中，很少有人因为感染而得到治疗。治疗方法越来越好，所以现在是找到那些没有意识到患有丙肝的人并让他们接受治疗的好时机。
目前有哪些治疗丙肝的方法?
自1992年以来，丙型肝炎的治疗使用了干扰素，这是一种注射药物，有很多副作用，必须每周服用一次。在最好的情况下，它的成功率在50%到70%之间。
但在2013年12月，FDA首次批准了一种名为sofosbuvir (Sovaldi)的药物，这是一种药片，可以与另一种口服药物利巴韦林(Ribavirin)一起服用，12周内不使用干扰素。它对一种被称为基因1型的丙型肝炎的治愈率超过90%．因此，fda首次批准了至少一种丙型肝炎不使用干扰素的治疗方法。另一种基因3型肝炎也使用了同样的Sovaldi和利巴韦林联合治疗，尽管持续了24周。不是90%的治愈率，但是非常好的治愈率在70%左右。这是第一次，有很容易接受的疗法，有很好的疗效而且没有干扰素的副作用。
(自本文发表以来，FDA已经批准了另一种丙型肝炎药物Harvoni。它被发现在治疗基因1型丙型肝炎株方面同样有效，但不需要与干扰素或利巴韦林联合使用。Harvoni比Sovaldi更贵，12周治疗的价格为9.5万美元。)
治愈丙肝意味着什么?
说明病毒已经消失了治愈的数据来自于过去10年或20年研究丙型肝炎目前的术语是SVR -持续病毒反应,持续的病毒反应意味着如果我们测试病人的血液三个月或六个月后停止治疗,病毒不再是血液中检测到。这被认为是成功的。多年来，我们一直避免使用“治愈”这个词，因为我们不确定这是否真的代表体内没有病毒。但现在有几项研究对病人进行了长达10年或15年或更长时间的跟踪研究，发现不仅在他们的血液中检测不到病毒，在肝脏中也检测不到病毒，而肝脏是病毒复制的地方。而且，病毒对肝脏造成的损害也开始看起来更加正常。所以现在我们很习惯使用治愈这个词。
为什么在这些新药物问世后发布这些指南很重要?
通常情况下，新疗法的指导方针需要几个月的时间来开发并发表在印刷杂志上。例如，最近发表的两份关于丙肝的指南中，有些需要长达18个月的时间来准备和发表。18个月，甚至6个月，对于这个领域的快速发展来说可能太长了。去年11月和12月批准了两种疗法，今年年底前可能还会有更多疗法获得批准。因此，等待18个月意味着许多为丙肝患者提供护理的医生在很长一段时间内都不知道如何最好地使用这些药物。
所以我们想做两件事。我们希望迅速提出这些建议，并使他们迅速可用的方式是拥有基于网络的系统。因此，我们在美国肝病（AASLD）和美国传染病学会（IDSA）分割工作的乙型肝炎领域的作家和专家，并划分工作，并准备基于证据的指导方针所以他们会在新的FDA批准发生后即将推出。这些在1月下旬在线发表。我们还想向FDA涵盖可能未涵盖的情况提出建议。
可能出现的一些特殊情况是什么?
例如，FDA没有对那些不能服用干扰素的患者提出建议，因为他们不符合条件。那么对于不能服用干扰素的基因1型患者我们该怎么做呢?对于一个需要肝脏移植的病人我们该怎么办?我们该如何处理一个同时感染了HIV和丙肝的病人?我们的指导方针解决了这些问题，尽管FDA可能没有具体的建议。
此外，当新药问世时，我们将能够非常迅速地提供新的建议。当新的数据出来时，我们可以加强或削弱我们的建议，给提供者更多的安慰，给保险公司更多的证据来支付这些药物。我们想要足够灵活，这样我们就可以不断地更新指导方针，并根据数据的建议修改它们。
新药有什么挑战吗?
我认为目前最大的挑战是成本。12周的Sovaldi花费84000美元，大约1000美元一片。媒体对这些药物的费用提出了很多问题，比如:保险公司会支付这些费用吗?医疗保险会为此买单吗?公共援助会为此买单吗?也就是说，监测更少，副作用更少，治疗持续时间更短。所以，尽管以前的治疗费用低于84000美元，但当你把旧疗法的总费用加起来，包括输血、住院和就诊，结果是，每治愈一个病人，旧疗法的费用大约是189000美元。
虽然84000美元是一大笔钱，但因为这种治疗方法治愈了90%的患者，例如基因2型患者，每次治疗的成本仍将比以前的治疗方法低得多。我们认为，未来我们将不得不以不同的方式看待这个问题。我们要看的是每个病人治愈的成本以及随着时间推移提供治疗的成本。随着治疗变得更容易，持续时间更短，副作用更少，每次治疗的成本实际上可能更低。
对于丙肝患者来说，了解什么是最重要的?
我认为他们需要知道如果他们是婴儿潮一代,出生在1945年至1965年之间,他们真的需要一次性检测丙型肝炎,他们可能会说,“我没有任何风险因素,我从不使用注射药物,我从来没有输血,“但约20 - 30%的丙型肝炎患者没有这些危险因素。这些新疗法将是如此的好，如此的简单，如此的有效，如果你把你的头埋在沙子里，说“我不需要测试”，然后在20年后以肝硬化告终，那将是愚蠢的。
